電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練與卒中后肺炎的關系-醫(yī)學論文

　　我國卒中患者有700余萬，每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中病例，卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素，卒中后肺炎也可導致醫(yī)療費用的明顯增加[1-3]，勢必會增加患者的經(jīng)濟負擔及浪費醫(yī)療資源。其中吞咽障礙是PSP最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37%～78%[4]。本文中筆者探討了經(jīng)皮電刺激聯(lián)合吞咽康復治療對吞咽障礙的療效及卒中后肺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2010年1月～2011年1月承德市中心醫(yī)院卒中單元收治的有吞咽障礙的腦卒中患者188例，其中，男118例，女70例；年齡57～74歲，平均（65.56±5.45）歲；腦梗死77例，腦出血111例；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）為（9.70±5.12）分，此組作為吞咽治療組。同期收治的有吞咽障礙腦卒中患者196例，其中，男101例，女95例；年齡59～78歲，平均（70.04±5.14）歲；腦梗死99例，腦出血97例；NIHSS評分為（10.58±4.76）分，此組作為聯(lián)合治療組。入院后拒絕吞咽康復治療有吞咽障礙的患者79例，其中，男51例，女28例；年齡56～75歲，平均（64.45±5.87）歲；NIHSS評分為（8.26±4.88）分，此組作為對照組。三組患者均為初發(fā)卒中患者，其性別、年齡、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴重肝腎疾病及其他嚴重內(nèi)科疾病患者。

　　1.2 診斷標準

　　 腦卒中診斷標準按照1996年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診；經(jīng)篩選試驗和洼田吞咽能力評定法評定存在吞咽功能障礙。洼田飲水實驗：患者端坐，喝下30 mL水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下；2級：分2次以上不嗆咳地咽下；3級：能1次咽下但有嗆咳；4級：分2次以上咽下但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且不能全部咽下。正常為1級，5 s之內(nèi)；可疑為1級，5 s以上或2級；異常為3、4、5級。

　　肺炎臨床診斷標準如下：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)肺部浸潤性病變，同時合并兩個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和（或）濕性啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞等；肺炎病原學診斷標準：應用氣管內(nèi)吸痰留取標本，并進行細菌定量培養(yǎng)，超過106 CFU/mL生長的細菌判斷為病原菌[5-6]。

　　1.3 吞咽康復方法

　　吞咽困難直接治療措施：所有患者在卒中單元康復部，并且在治療師的指導下接受治療，環(huán)境安靜舒適，急救措施齊全；調(diào)整患者進食體位，進食時使患者軀干與床面保持45°或以上角度，有利于食物向舌根運送，也不易流出；選擇合適的食團性質(zhì)（大小、結(jié)構、溫度和味道等），例如筆者選用易于吞咽的食物，此類食物密度均勻，黏性適當，不易松散，通過咽和食管時易變形，如菜泥團、面片、餛飩等。吞咽困難間接治療措施：如改善咽反射，采用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁；舌向前、左、右反復伸展，反復緊抵左右口角、上腭及上下牙齦，使舌肌得到充分的訓練；門德爾松法可以延長和提高喉提升，并延長環(huán)咽肌打開的時間，聲門上吞咽也稱自主氣道保護方法，先讓患者充分吸氣、憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽，閉鎖聲門練習讓患者大聲發(fā)“啊、喔”，從而使顏面、咽部肌肉得到康復訓練。根據(jù)患者的具體情況，吞咽治療組綜合應用直接治療措施＋間接治療措施對患者進行吞咽康復治療，每日康復師指導訓練時間為30 min。聯(lián)合治療組在上述吞咽康復的基礎上應用Vocastim-master吞咽治療儀（德國PHYSIOMED醫(yī)用電子公司）經(jīng)皮電刺激法治療，參數(shù)選擇低頻電刺激，刺激時間為1 s，休息時間為3 s，電流強度以患者能耐受并引出吞咽動作為最佳，電刺激的同時要求患者配合做吞咽動作，每日電刺激時間為30 min。對照組未行任何吞咽康復治療。

　　1.4 療效評價標準

　　參考陳勝云等[7]研究所采用的療效評判標準，治療前、治療后3周洼田飲水實驗評定分級，無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上者。住院治療3周肺炎發(fā)生率的統(tǒng)計，隨訪出院后3個月內(nèi)患者新發(fā)肺炎發(fā)生率。

　　1.5 統(tǒng)計學方法

　　應用SSPS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較

　　經(jīng)過3周的治療，聯(lián)合治療組吞咽障礙治療的有效率高于吞咽治療組（χ2 = 4.16，P = 0.041）及對照組（χ2 = 39.02，P = 0.001），吞咽治療組吞咽障礙治療的有效率高于對照組（χ2 = 20.65，P = 0.001）。見表1。 

　　表1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較[n（%）]

　　2.2 三組3周內(nèi)卒中后肺炎發(fā)生率及出院后3個月內(nèi)卒中后肺炎新發(fā)率比較

　　聯(lián)合治療組3周內(nèi)罹患肺炎的患者低于吞咽治療組（χ2 = 3.89，P = 0.049）及對照組（χ2 = 11.94，P = 0.001），吞咽治療組3周內(nèi)罹患肺炎的患者與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 3.22，P = 0.073）；聯(lián)合治療組出院后3個月新發(fā)肺炎的患者例數(shù)與吞咽治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.43，P = 0.51），但明顯低于對照組（χ2 = 4.77，P = 0.029），吞咽治療組出院后3個月新發(fā)肺炎的患者例數(shù)低于對照組（χ2 = 7.45，P = 0.006）。見表2。

　　
　　表2 三組3周內(nèi)卒中后肺炎發(fā)生率 　　及出院后3個月內(nèi)卒中后肺炎新發(fā)率[n（%）]

　　3 討論

　　吞咽障礙是卒中患者的常見并發(fā)癥，吞咽康復是一個治療手段，筆者采用吞咽康復治療以及聯(lián)合經(jīng)皮電刺激法治療，聯(lián)合治療組患者吞咽障礙改善率達到81.1%，明顯高于吞咽治療組72.3%，說明經(jīng)皮電刺激法聯(lián)合直接加間接的吞咽訓練是治療卒中后吞咽障礙的一個有效辦法。電刺激治療時，低頻脈沖電流興奮神經(jīng)肌肉組織，引起肌肉收縮，可以使肌肉收縮蛋白含量增加，使有氧代謝的酶含量增加，增加線粒體的體積和數(shù)量，增加毛細血管的密度，從而增強肌力，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其活性增加，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成，從而改善患者的吞咽障礙癥狀[8]。

　　吞咽障礙患者氣道保護性反射降低，非常容易誤吸，患者會出現(xiàn)主動或被動的飲食減少，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良或脫水，免疫力降低，導致肺炎易患率增加。研究認為，急性卒中后3 d內(nèi)，40%～70%的患者發(fā)生吞咽障礙，存在吞咽障礙的患者大約有1/3發(fā)生肺炎，早期的康復評估，比如在入院后72 h對吞咽障礙患者的評估可以預測患者以后吞咽障礙的嚴重程度，有利于采取合適的康復治療措施[9-11]。卒中后肺炎分為兩種亞型：①發(fā)生于卒中后1個月內(nèi)的急性肺炎；②發(fā)生于卒中后1個月以后的慢性肺炎[12]?；颊咦≡浩陂g經(jīng)過聯(lián)合吞咽康復治療后，肺炎發(fā)生率明顯降低。從一個側(cè)面提示經(jīng)皮電刺激康復治療對住院期間的急性肺炎的發(fā)生有一定的預防和改善作用。在出院后3個月，兩組患者的新發(fā)肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但與對照組比較，肺炎的發(fā)生率明顯減低，究其原因可能如下，患者雖然停止電刺激和吞咽治療，但經(jīng)過康復治療的患者和家屬已經(jīng)掌握了吞咽訓練的方法，從而減少了肺炎的發(fā)生。吞咽障礙患者經(jīng)過嚴格訓練的醫(yī)護人員喂養(yǎng)者肺炎發(fā)生率明顯低于被沒有經(jīng)驗的家庭成員喂養(yǎng)者，也說明這個問題[13-15]。假如有條件的患者出院后仍能堅持行吞咽和電刺激治療，肺炎的發(fā)生率有可能進一步降低。

　　綜上所述，通過經(jīng)皮電刺激法聯(lián)合的吞咽康復治療能明顯改善吞咽功能，同時也可以減少急性期和慢性期的肺炎發(fā)生率，故建議有條件的患者在出院后應當繼續(xù)行吞咽康復治療。