腫瘤型人工全膝關節(jié)假體置換術治療嚴重成人股骨遠端非骨化性纖維瘤-醫(yī)學論文

　　非骨化性纖維瘤（non-ossifying fibroma，NOF）是一種少見的纖維組織腫瘤[1]。1942年Jaffe和Lichtenstein認為它是一種真性腫瘤，3年后Hatcher認為它是干骺端纖維缺損[2]。實質(zhì)上它是一種瘤樣病損，又稱干骺端纖維性骨皮質(zhì)缺陷病，但目前則又認為這種病變與纖維組織細胞瘤在病理上難以區(qū)分。病灶內(nèi)含有多核巨細胞，以長管狀骨的干骺端皮質(zhì)處較常見，年齡多在8～18歲[3]。但嚴重成人股骨遠端非骨化性纖維瘤少見。過去治療采用單純刮出植骨內(nèi)固定手術，存在植骨不融合、臥床時間長等缺點。2002年1月～2010年12月我院采用腫瘤型人工全膝關節(jié)定制型腫瘤假體置換術治療嚴重成人股骨遠端非骨化性纖維瘤12例，療效滿意，報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組12 例患者，男8例，女4例, 年齡35～56 歲，均為成人股骨遠端非骨化性纖維瘤，患者伴有下肢劇烈疼痛，活動受限，3例出現(xiàn)病理性骨折。所有患者在手術前均進行了正、側(cè)位X線片、CT及MR檢查，確定了非骨化性纖維瘤位置及程度。術前行穿刺活檢，證實為股骨遠端非骨化性纖維瘤。

　　1.2 影像學資料

　　所有病例均行常規(guī)X線片檢查、MRI檢查及常規(guī)CT檢查。X線片、CT檢查主要表現(xiàn)為：局部骨質(zhì)膨脹變形，病變處皮質(zhì)變薄。MRI檢查：病灶呈分葉狀疏松陰影，呈橢圓形，累及整個股骨遠端，骨皮質(zhì)變薄，而髓側(cè)邊緣硬化（圖1~2）。

　　1.3 手術方式

　　手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿上段可用充氣止血帶止血，但不驅(qū)血。選擇膝關節(jié)正中縱切口，外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。髕骨內(nèi)緣切開進入膝關節(jié)，部分切除髕下脂肪墊，部分切除髕上滑囊，并將活檢入路各層組織一并切除。脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離，如果髕骨周圍骨贅增生嚴重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時應使用電刀做髕骨周圍松解，并將骨贅切除。切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關節(jié)。極度屈曲膝關節(jié)，并極度外旋脛骨髁。翻開股內(nèi)側(cè)肌顯露股骨遠端，根據(jù)腫瘤范圍大小，于腫瘤邊界外 3 cm 進行切除。腫瘤的后方切除時應注意避免損傷動靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。在瘤骨以遠 5 cm以上處截骨。腫瘤切除后，對殘端髓腔擴髓前，先用刮匙刮除骨髓組織，截骨面遠處髓腔組織作連續(xù)冰凍切片送術中病理學檢查，證實切除邊界安全可靠。腫瘤切除后，大量碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，手術人員更換手術器械、衣服、加鋪巾單，再行脛骨平臺截骨，后傾角約 7°。試安裝假體入髓腔。將引流管放置在髕骨外側(cè)窩內(nèi)以防止將引流管縫上，縫合的重點在髕骨上、下極以及髕骨下方的切口。關節(jié)囊閉合后要極度屈曲膝關節(jié)半分鐘，觀察是否有縫線縫合不牢固，完成皮下組織和皮膚的縫合?；謴拖轮€包括：內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡；股骨假體安放位置準確，無異常旋轉(zhuǎn)畸形；膝關節(jié)無殘留屈曲畸形。屈伸間隙平衡，如果屈伸間隙不平衡，會出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定，患者將無法正常行走。膝關節(jié)屈曲和伸直90°位用手指觸摸內(nèi)、外側(cè)副韌帶的張力。張力過緊可以引起術后疼痛，張力過松可以引起術后關節(jié)不穩(wěn)定。

　　1.4 術后處理

　　術后抬高患肢，常規(guī)給予預防感染及對癥處理，并注意預防下肢深靜脈血栓形成。在麻醉作用消失后，可開始肢體肌肉的等長收縮和踝趾關節(jié)活動練習，可行CPM機功能鍛煉。手術區(qū)留置負壓引流管3~5 d，引流量少于50 mL/d、可以拔除。患肢彈力繃帶加壓包扎。1~2周后可扶雙拐或步行器逐步下地行走，行主動控制下的被動活動，鍛煉下肢肌肉和關節(jié)活動?；颊叱鲈汉蟮目祻陀柧氂葹橹匾?，要了解患者的康復情況，根據(jù)具體情況加以指導，定期來醫(yī)院復查。術后前半年每月攝X片或CT 1次，了解假體情況，以后堅持每半年隨訪1次。

　　2 結(jié)果

　　手術時間70~150 min, 平均110 min, 失血量200~400 mL，平均300 mL, 手術中有1 例輸血。術中無大血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者術后均無感覺和肌力的下降。3個月后作功能重建評分。膝關節(jié)活動度：伸0°，屈90°~120°，平均102°（圖3）。

　　3 討論

　　本組病例均采用腫瘤型人工全膝關節(jié)假體置換術，術后恢復良好，全部患者術后第2天開始行CPM機活動鍛煉，10例1周下床行走，2例老年患者2周下床行走。術后均無傷口感染，無關節(jié)脫位。術后12例全部獲得隨訪，隨訪6~32個月，平均18個月。疼痛完全消失，活動良好，未出現(xiàn)假體斷裂、松動及脫出，無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。人工假體置換術治療膝關節(jié)周圍骨腫瘤切除后骨缺損，具有關節(jié)功能恢復快、可早期負重活動、局部并發(fā)癥較少等優(yōu)點。對于消除疼痛，改善關節(jié)功能等非常重要。尤其是疼痛方面，效果明顯。傳統(tǒng)刮除病灶植骨內(nèi)固定手術，刮除瘤體后，髓腔需要大量骨組織填充，取自體髂骨，取骨量太大，患者術后會有取骨區(qū)疼痛，外型不美觀，采用異體骨和人工骨常有排斥反應和植骨不融合，而且臥床時間長，不能早期下床活動，術后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差。本組病例采用腫瘤型人工全膝關節(jié)假體置換術治療嚴重成人股骨遠端非骨化性纖維瘤，無復發(fā)病例，患膝功能優(yōu)良。筆者采用定制型假體，增加了假體安裝的精確度，術中注意做好軟組織平衡，防止了術后感染的發(fā)生，并注意預防下肢深靜脈血栓形成。患者疼痛完全消失，可早期下床活動，心態(tài)好，生活質(zhì)量好，避免了病理性骨折和植骨融合失敗，為一積極有效的方法[4-5]。