我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展研究-保險保障論文

摘要：農(nóng)民的社會保障問題，作為“三農(nóng)問題”的關(guān)鍵之一，是處理好其它問題的關(guān)鍵所在。文章從福利經(jīng)濟學理論出發(fā)，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策執(zhí)行中存在的問題，并提出了該政策可持續(xù)發(fā)展的對策建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；可持續(xù)發(fā)展；對策

中國作為一個典型的農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題是現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展的重要的、具有全局性的問題，始終是我們黨和政府十分關(guān)注的重大問題。農(nóng)民的社會保障問題，作為“三農(nóng)問題”的關(guān)鍵之一，是處理好其他問題的關(guān)鍵所在。新型農(nóng)村合作（以下簡稱“新農(nóng)合”）醫(yī)療保障政策作為現(xiàn)階段我國農(nóng)村社會醫(yī)療保障的重要形式，必須加強該政策的執(zhí)行，才能有效地解決農(nóng)民“因病返窮，因病致貧”問題。

一．福利經(jīng)濟學理論及我國新農(nóng)合醫(yī)療保障政策

1.1福利經(jīng)濟學理論

以英國古典經(jīng)濟學家庇古為代表的福利經(jīng)濟學，將福利的實質(zhì)歸納為心里滿足的一種意識形態(tài)，即一個人的福利寓于他自己的滿足之中，它可能源于物的占有或者其它原因。他們一直把福利經(jīng)濟學的對象規(guī)定為增進世界或一個國家的經(jīng)濟福利研究，主張以可比較的基數(shù)效用假設(shè)和邊際效用遞減規(guī)律為基礎(chǔ)，通過闡述一種經(jīng)濟政策來實現(xiàn)最大化的社會福利。福利經(jīng)濟學的社會保障主要以效率和社會公平增加社會福利。福利經(jīng)濟學的社會保障理論，從公平性的視角出發(fā)，認為應該將社會保障作為公民的基本保障之一，對公民一生生活、風險給予充分的保障，向低收入的弱勢群體提供成本效益較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務就是一條有效的途徑。

按照目前我國的實際情況，農(nóng)民作為低收入弱勢群體難以承受醫(yī)療服務的經(jīng)濟支出，結(jié)果導致“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重。中央政府通過重建新農(nóng)合醫(yī)療保障政策，向農(nóng)民低收入弱勢群體提供醫(yī)療財政補助，加大對醫(yī)療市場的政府干預力度，可以增進農(nóng)民免受疾病之苦的社會福利效應，并且政府通過對醫(yī)療服務提供的干預可以有效地促進就醫(yī)環(huán)境的公平、提高統(tǒng)籌資金的使用效率和醫(yī)療保障籌資水平?？梢钥闯?，福利經(jīng)濟學的社會保障理論對包括醫(yī)療衛(wèi)生保障在內(nèi)的社會保障政策的制定和實施產(chǎn)生了深遠影響。

1.2新農(nóng)合醫(yī)療保障政策

現(xiàn)階段我國實行的新農(nóng)合醫(yī)療保障政策是2002年10月由中共中央國務院頒布的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出的。該文件明確指出，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?！盵1]

如果從農(nóng)村合作醫(yī)療的雛形——抗戰(zhàn)時期出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生合作社算起，中國的農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷了半個多世紀的興衰，在這個過程中，有很多歷史經(jīng)驗值得總結(jié)和反思。首先，從合作醫(yī)療所處的制度環(huán)境變化視角來看，外部制度環(huán)境變化對農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰起到了重要的影響作用。其次，從制度主體視角來看，政府的態(tài)度對農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展方向起著重要的導向作用，合作醫(yī)療的每一次大的波動都可以追溯到中央政府政策的波動。第三，從合作醫(yī)療制度本身視角來看，傳統(tǒng)合作醫(yī)療通過制度設(shè)計、依靠群眾的參與、注重對疾病的預防等工作推動了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，有效改善了農(nóng)民的公共衛(wèi)生環(huán)境。

二、新農(nóng)合醫(yī)療保障政策執(zhí)行中存在的問題

當前我國部分地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療保障政策已經(jīng)經(jīng)過了幾年的實施，該政策在農(nóng)民的參合率、政府財政的補貼力度、政策的補償能力方面均得到了很大的提升，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的問題。但是，通過對目前新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的細致分析，發(fā)現(xiàn)該政策在實施過程中仍然存在以下一系列的問題。

2.1政策設(shè)計存在缺陷

在公共管理領(lǐng)域，許多政策不能達到預期效果，執(zhí)行困難重重，在很大程度上與政策本身的缺陷有關(guān)。[2]現(xiàn)階段新農(nóng)合醫(yī)療保障政策從嚴格意義上講，采用的是醫(yī)療保險的模式。在新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案實施原則中明確規(guī)定“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合”、“不得強制農(nóng)民參加”等，在這種模式下，為保持政策的穩(wěn)定性，必須保證覆蓋面足夠大，才能夠通過合作組織建立“風險基金池”保證政策在經(jīng)濟上和保障上的互動。

一方面，農(nóng)民選擇是否參加新農(nóng)合醫(yī)療的前提是參加該政策之后能夠獲得比不參加更多的經(jīng)濟利益和承擔更小的風險，且需要放棄部分選擇權(quán)利和部分經(jīng)濟利益，即農(nóng)民參加新農(nóng)合存在著一定的機會成本和經(jīng)濟成本。如參加新農(nóng)合之后，農(nóng)民要想獲得新農(nóng)合基金的住院補償，就必須到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，而治療效果可能沒有非定點醫(yī)院的治療效果好?，F(xiàn)實的問題是新農(nóng)合提供給農(nóng)民的利益讓大部分人很難在短期之內(nèi)獲得。因此，新農(nóng)合醫(yī)療保障政策受益面穩(wěn)定性差及受益面較低，容易引發(fā)農(nóng)民參合的積極性和誘發(fā)逆向選擇，即老、弱、病、殘者容易參加，年輕健康者不愿意參加。

另一方面，新農(nóng)合醫(yī)療保障政策是一種以政府財政參與的政策，由于公共財政參與其中，為體現(xiàn)公共財政的公平性，理論上要求政策范圍內(nèi)的全體農(nóng)民必須參加。因此，從理論上分析，農(nóng)民自愿參加新農(nóng)村合作醫(yī)療是不合適的，影響了新農(nóng)合醫(yī)療保障政策可持續(xù)性發(fā)展。

2.2政策重醫(yī)療輕預防保障

目前新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的保障范圍主要把農(nóng)民的大額住院和小額家庭門診納入保障范圍，主要是以堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面，實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的補償模式。因此，現(xiàn)階段的合作醫(yī)療依然是以解決農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”為主要目的。這種模式很容易使人產(chǎn)生錯覺：“大病為主就是‘治療為主’，容易使資金向醫(yī)療方向傾斜”。[3]但是從支持補償門診為主的學者觀點分析得出，雖然農(nóng)村“因病致貧”、“因病返貧”主要是由大病造成，但是，農(nóng)民的大病往往是在沒有醫(yī)療保障條件下，由小病發(fā)展而來，防止小病發(fā)生的關(guān)鍵之舉就是加大對疾病預防保健服務的投入，加快對農(nóng)村疾病預防保健體系的建設(shè)速度。另外，通過對新農(nóng)合醫(yī)療保障大病住院實際補償比進行分析，參保農(nóng)民可獲得的大病補貼最多只能達到可報銷住院費用的40%，如果算上一些不在補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，大額住院的實際補償比會更低，這種較低水平的補償對于防范農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”，提高農(nóng)民參合積極性，起到的實際效應都比較小。

從公共產(chǎn)品的理論出發(fā)，公共衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品之一理應由政府來買單，但是對于有些地方政府來說，由于財政收入有限，對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入相對較少。為了促進醫(yī)療衛(wèi)生的健康發(fā)展，對于有些醫(yī)療衛(wèi)生服務項目經(jīng)過界定后，個人需要支付或者支付一定的比例。另外，計劃經(jīng)濟時代，合作醫(yī)療之所以能夠在中國創(chuàng)造奇跡，部分原因就是因為當時參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可以免費享受預防保健服務，從根本上提高了參合農(nóng)民的健康水平。因此，無論是從公共產(chǎn)品理論的視角出發(fā)，還是從農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史經(jīng)驗來看，都充分說明新農(nóng)合醫(yī)療保障政策應該逐步調(diào)整，把疾病預防體系的建設(shè)作為重點工作進行。

2.3醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡

各級定點醫(yī)療機構(gòu)作為新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的醫(yī)療服務的提供方，各級定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務質(zhì)量直接影響著農(nóng)民的參合意愿。從不同層級醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)和實際發(fā)生醫(yī)藥費用也可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人數(shù)和住院費用都是逐年增加，說明新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院的醫(yī)療條件的改善起到了很大的推動作用。但是通過對實際數(shù)據(jù)的分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人數(shù)雖然比縣級及以上的要多出很多，但人均住院費用和人均實際補償費用卻遠不及縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，這充分說明了目前不同級別的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所能提供的衛(wèi)生資源的差異性比較大，即縣級及以上的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)。

新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的目的不僅是要農(nóng)民看得起病，而且還要農(nóng)民看得好病。由于長期的歷史原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務水平難以承擔起以“大病統(tǒng)籌“為主的新農(nóng)合醫(yī)療保障政策重任。因此，醫(yī)療資源的供給分布不均衡不僅增大了縣級醫(yī)院的接診壓力，而且在無形中加大了農(nóng)民住院的醫(yī)療費用，加重了農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，直接削弱了新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的執(zhí)行效果。

三、新農(nóng)合醫(yī)療保障政策可持續(xù)發(fā)展政策建議

3.1重新界定政策性質(zhì)，強調(diào)行政與法律支持

首先，確立新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的社會保險性質(zhì)。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入的不斷提高，源自于計劃經(jīng)濟時期，為增強農(nóng)民風險抵抗力而采用的互助共濟的社會保障模式已經(jīng)很難適應當今農(nóng)民的實際需求。因此，有必要把合作醫(yī)療的性質(zhì)由“互助共濟制度”改為社會保險制度。社會保險制度明顯的特征就是把參加規(guī)定的保險作為公民的法律義務，帶有法律的強制性，這樣對解決新農(nóng)合醫(yī)療保障政策實施過程中的“逆向選擇”與籌資主體之間“博弈”關(guān)系等問題具有重要的現(xiàn)實意義。

其次，加快對新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的立法進程。社會保險制度推行必須要有相應的法律基礎(chǔ)，而現(xiàn)階段我國新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的推廣都是以通知和意見的形式印發(fā)實施，如《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》、《中共中央關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》等，沒有規(guī)定法律責任，缺乏國家強制力和同一性。新農(nóng)合醫(yī)療保障政策作為現(xiàn)階段農(nóng)民醫(yī)療保障的重要形式，具有長期性、穩(wěn)定性的特點，為保持該政策的持續(xù)性發(fā)展，有必要將政策轉(zhuǎn)化為法律，借助國家立法的形式加以確認和推廣，依靠法律的效力來規(guī)范新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的權(quán)利和義務、保障新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的實施。因此，國家應當將新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的立法列入人大立法計劃，在深入調(diào)查研究和理論論證的基礎(chǔ)上，為新農(nóng)合醫(yī)療保障政策的可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)定的法律基礎(chǔ)。同樣，合作醫(yī)療的配套工程——農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)和公共衛(wèi)生服務的開展，也需要適當?shù)姆煞ㄒ?guī)進行規(guī)范。

3.2農(nóng)村合作醫(yī)療背景下大力發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務

當公共衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品，“是一項最優(yōu)效率的衛(wèi)生服務，對于防止各類傳染病的流行，降低婦女、兒童等醫(yī)學敏感人群的發(fā)病率，預防各種常見疾病的發(fā)生，提高農(nóng)民健康水平，減少新農(nóng)合醫(yī)療基金費用支出起著重要作用?！盵4]因此，政府應該在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務投資發(fā)展中負有不可推卸的責任。當前我國新農(nóng)合醫(yī)療保障政策面臨的最大問題是主要關(guān)注農(nóng)民“因病返貧”“因病致貧”等農(nóng)民就醫(yī)難的表面現(xiàn)象，只考慮到了醫(yī)療費用和報銷比例問題，只能對已經(jīng)發(fā)生的疾病進行一定的經(jīng)濟補償，而不能減少農(nóng)村居民的疾病發(fā)病率。因此，在新農(nóng)合醫(yī)療保障政策普及的契機下，應加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的疾病預防投入力度。

各地根據(jù)實際情況借鑒成功經(jīng)驗，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、財政支付能力及醫(yī)療基金的實際使用情況，采取“循序漸進”原則，逐步將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務納入新農(nóng)合醫(yī)療保障政策范圍。鑒于公共產(chǎn)品的特點，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的提供應由政府財政提供或買單。為使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務與新農(nóng)合醫(yī)療有效結(jié)合起來，一方面可實行對參保的農(nóng)民免費享受公共衛(wèi)生服務，非參保農(nóng)民支付適當費用的方法，推動合作醫(yī)療開展和公共衛(wèi)生服務的享受。另一方面，在新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中設(shè)立農(nóng)村公共衛(wèi)生服務基金，在科學確定基本公共服務項目后，可按照合作醫(yī)療經(jīng)費支付路徑的方式由政府財政和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務基金對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務建設(shè)進行轉(zhuǎn)移支付，用于開展公共衛(wèi)生服務，承擔公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構(gòu)可以獲得相應的補貼，進而提高醫(yī)療機構(gòu)開展預防保健等公共衛(wèi)生服務的積極性。第三，加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的監(jiān)管工作。具體應該以新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)管體系為基礎(chǔ)，形成縣、鄉(xiāng)、村為一體的“三級”農(nóng)村公共衛(wèi)生監(jiān)控網(wǎng)絡，加強對影響農(nóng)村公共衛(wèi)生的重點行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督，保障農(nóng)民的基本公共衛(wèi)生安全的需求。

3.3創(chuàng)建與新農(nóng)合政策相配套的醫(yī)療環(huán)境

政策總是處于一定的社會環(huán)境中，任何一項政策的執(zhí)行無一例外地要與其他社會因素發(fā)生相互作用，都要受到一定社會環(huán)境的制約和影響，適宜的社會環(huán)境有助于政策的有效執(zhí)行。因此，為保證新農(nóng)合醫(yī)療政策的有效執(zhí)行，必須要建立與新農(nóng)合醫(yī)療保障政策相配套的完善的醫(yī)療環(huán)境。

為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，必須做到以下幾個方面：

第一，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施的財政支持力度。完善的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備是農(nóng)民選擇醫(yī)院就醫(yī)的首要條件。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，目前一些地方尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，尤其是村級衛(wèi)生所醫(yī)療設(shè)備簡陋，無法滿足農(nóng)民的實際就醫(yī)需求。因此，必須對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施投入，具體包括對醫(yī)療病房的改造、醫(yī)療設(shè)施的購買補貼、救護車輛的更新等。

第二，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“軟件設(shè)施”的政府財政投入，一方面加大對醫(yī)護人員的培訓力度，包括業(yè)務知識和醫(yī)德、醫(yī)風等方面的培訓，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的整體醫(yī)術(shù)水平?！皣液偷胤秸梢钥紤]設(shè)置專項經(jīng)費制度，用于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護人員的進修學習和在崗培訓，重點針對開展本、?？茖哟蔚母叩柔t(yī)學教育，提高基層醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)?！盵5]另一方面，完善激勵機制，鼓勵醫(yī)務人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作。國家應該制定各種優(yōu)惠政策，吸引更多的衛(wèi)生人員到基層醫(yī)療機構(gòu)工作，其中包括加大基層與城市醫(yī)療衛(wèi)生人員的交流力度、吸引優(yōu)秀的醫(yī)學畢業(yè)生到基層工作等優(yōu)惠政策，切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平。

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