2005～2010年廣西百色市59例感染艾滋病病毒孕產婦母嬰阻斷效果分析-調查研究論文

摘要：目的分析廣西省百色市預防艾滋病病毒母嬰傳播措施及母嬰阻斷效果,為開展與推廣HIV母嬰阻斷的預防工作提供參考。方法對2005～2010年廣西省百色市婦幼保健院收治的HIV陽性孕產婦的病歷資料進行回顧性分析。結果 2005～2010年孕產婦免費自愿咨詢檢測確認HIV抗體陽性者及H IV陽性育齡婦女隨訪中發(fā)現的孕產婦實施綜合性(終止妊娠、預防性抗病毒藥物治療、擇期剖宮產、人工喂養(yǎng))干預措施。結果58例（98.30%）接受了母嬰傳播干預服務, 失訪1例(1.70%,外地婦女,返回原籍)，其中知情同意終止妊娠19例(32.20%), 39例（66.10%）選擇繼續(xù)妊娠,100%接受了嬰幼兒喂養(yǎng)指導。49例HIV感染孕產婦所生嬰幼兒接受了隨訪,其中11例嬰兒HIV抗體為陰性,另12例在繼續(xù)接受隨訪。結論百色市HIV感染孕產婦母嬰傳播的綜合干預措施是有效的, 通過對H IV抗體陽性的孕產婦做好圍產期保健,實施綜合性干預措施, 使母血病毒載量顯著降低,可有效降低H IV母嬰垂直傳播的發(fā)生率，值得大力推廣實施。

關鍵詞：艾滋病病毒；孕產婦； 母嬰阻斷； 
Key words：HIV; pregnant women; PMTCT;

近年來我國艾滋病疫情持續(xù)上升，隨之母嬰傳播的比例也在不斷上升,全國艾滋病感染者中，因母嬰傳播感染的比例由1997年的0.1%上升到2007年的1.6%孕產婦。艾滋病母嬰傳播是兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑，嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約有90%是通過母嬰傳播（MTCT）［２］而獲得的。根據聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和WHO的最新估計，截止2003年底，受母嬰傳播威脅的兒童250萬，死亡HIV/AIDS兒童42~58萬。因HIV/AIDS成為孤兒數1400萬。預防艾滋病母嬰傳播（PMTCT）是降低兒童AIDS發(fā)病率的重要措施。為了了解在我國艾滋病高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播實施綜合性干預措施的效果, 進而提出適宜的艾滋病母嬰傳播干預措施，更好地提供預防艾滋病母嬰傳播阻斷服務，減少高流行地區(qū)艾滋病母嬰傳播。廣西百色市也是屬于艾滋病高流行地區(qū)之一，本文對2005～2010年廣西百色市59例感染艾滋病病毒孕產婦進行回顧性分析，分析預防艾滋病病毒母嬰傳播措施及母嬰阻斷效果，，為其他艾滋病高流行地區(qū)實施艾滋病母嬰傳播干預措施提供參考。

1  對象與方法

1.1 研究對象   百色市婦幼保健院2005～2010年間收治的HIV陽性孕產婦共59例。所有的HIV感染孕產婦全部經廣西省疾病預防控制中心或百色市疾病預防控制中心進行HIV抗體確認實驗加以確診。

1.2  研究方法  采用回顧性研究的方法，對59例HIV陽性孕產婦的病例資料，內容包括流行病學信息、干預情況、嬰幼兒的隨訪等進行分析。干預的具體方法包括提供免費的孕前及孕期的艾滋病自愿檢測咨詢；對要求終止妊娠的孕婦提供安全的阻斷治療；對要求繼續(xù)妊娠的孕婦提供免費的抗病毒治療和孕期保健服務；適時進行產時阻斷；進行產婦和新生兒的隨訪工作，建議和支持產婦對新生兒進行人工喂養(yǎng)，為新生兒提供0~6個月的免費奶粉。

2   結果

百色市婦幼保健院2005~2010年間共收治59例HIV陽性孕產婦，其中2005年3例，2006年4例，2007年6例，2008年7例，2009年17例，2010年22例，有多性伴者25例，有吸毒及靜脈吸毒者5例，以上兩者皆有者4例，有輸血及血制品者3例，與HIV陽性配偶生活者12例，傳染途徑不詳10例。

2.1  HIV感染孕產婦檢出情況   59例HIV陽性孕產婦中，2例在孕前檢出，26例在孕早期（孕28周前）檢出，32例在孕28周后檢出，10例臨產時檢出。59例（100%）產前接受了艾滋病自愿檢測后陽性的咨詢，58例產前接受HIV母嬰傳播干預服務，其中39例選擇繼續(xù)妊娠，19例選擇終止妊娠。38例（97.49%）接受了新生兒服藥及喂養(yǎng)指導，36例(92.31%)愿意接受新生兒隨訪（見表1）。

表1  例孕產婦檢出情況

2.2  HIV陽性孕婦繼續(xù)妊娠母嬰傳播干預情況   選擇繼續(xù)妊娠接受干預服務的39例HIV陽性孕婦，均已分娩，其中39例在孕期或產前接受了藥物干預，服藥>4周29例；服藥<4周10例，其中臨產時緊急服藥8例。16例接受剖宮產，23例因進入臨產，從陰道分娩。38例新生兒接受了出生后藥物阻斷，其中完成1周服藥者35例，完成4周服藥者2例，39例（100%）嬰幼兒進行人工喂養(yǎng)。

2.3  嬰幼兒隨訪情況   58例HIV陽性孕產婦，除了要求終止妊娠19例，有38例足月新生兒出生，1例早產兒出生。轉孕婦所住地隨訪者4例，愿意接受主管醫(yī)師隨訪34例，其中主動到我院進行隨訪者28例，33例已通過HIV抗體檢測排除感染,3例仍在隨訪中。

3   討論

艾滋病病毒的傳播途徑主要是性傳播、血液傳播和母嬰傳播三條途徑。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病病毒感染的婦女在懷孕、分娩和產后哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒 ,導致胎兒或嬰兒感染艾滋病病毒的傳播方式。到目前為止 ,母嬰傳播 (mothertochildrentransmission ,MTCT)是 15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑母嬰阻斷。HIV母嬰傳播有3種形式：宮內傳播、產時傳播、產后傳播，其中產時傳播約占70%。母嬰垂直傳播可發(fā)生在妊娠各期，通過對流產產物進行病毒學檢測發(fā)現，16～24周的胎兒組織如腦、肺、脾經PCR檢測HIV－DNA陽性。在HIV垂直傳播中，妊娠晚期和分娩期的傳播比例很大。宮內傳播被認為是病毒通過胎盤實現的，胎盤組織的細胞在體外可以感染HIV。艾滋病毒可直接感染絨毛膜細胞或通過破損缺口進入胎兒循環(huán)，而艾滋病孕產婦的胎盤組織中檢出HIV報道國內尚未發(fā)現。研究資料表明［4］，25%~38%的垂直傳播是宮內傳播。分娩過程中的傳播是由于胎兒與含有病毒的血液及宮頸、陰道分泌物接觸造成的。宮縮時可經母-兒微循環(huán)的血行傳播而被感染的幾率增大，胎兒娩出時，會陰切開術，陰道助產都會使胎兒皮膚粘膜受損而受感染。產后母乳中含有艾滋病毒，母乳的HIV的檢出率高達58%新生兒感染是乳汁中的病毒通過口腔和胃腸道造成的，故產后哺乳也是HIV感染的重要途徑，母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)傳播給嬰兒HIV的危險大得多。目前在全球范圍內，在未干預的情況下艾滋病母嬰傳播發(fā)生率為15%～50%，在發(fā)達國家為15%～25%，發(fā)展中國家為25%～35%。在我國為30%～35%。我國部分高發(fā)區(qū)的艾滋病母嬰傳播率達35%，接近發(fā)展中國家水平，在發(fā)達國家，由于進行 抗逆轉錄病毒藥物治療，已使HIV母嬰傳播率下降到8%以下，美國的研究表明，采用多藥聯(lián)合抗病毒治療，結合剖宮產、人工喂養(yǎng)，傳播率僅1%。國外，婦女在孕期安全使用抗病毒藥物治療超過10年，對于HIV感染的婦女抗病毒治療幾乎將嬰兒感染率降為０。抗反轉錄藥物的應用，對預防艾滋病母嬰阻斷起至關重要的作用。而相關研究表明，開展艾滋病母嬰傳播干預工作，可以使艾滋病母嬰傳播率從30%~50%降低至2%~3%以下［4.4］。母嬰傳播的概率是可以通過綜合干預手段而成倍減少或阻斷的。

•本院自2005年以來是廣西省百色市艾滋病母嬰阻斷的定點接受單位，承擔收治和接受轉診百色市及各縣、區(qū)艾滋病病毒感染孕產婦及所生嬰兒，并按照有關的工作規(guī)范做好相關檢測、治療和產后訪視工作。98.30%HIV陽性的孕產婦在本院接受了綜合干預措施，母嬰阻斷實施情況良好。孕期服藥時間沒有100%達到4周以上，但是也達到了74.36%，主要原因是這部分患者是在孕期從未進行產檢，沒有檢測過HIV，都是在分娩前甚至產時才檢測出HIV感染，失去了孕早期進行干預的機會。因此，在今后的工作中，我們婦幼保健院要充分利用我們婦幼保健龐大的體系，做好婦幼保健及HIV母嬰阻斷意義的宣傳，特別是對鄉(xiāng)村一級的廣大農村婦女，采取通俗、易懂等多種形式的宣傳方式，提高廣大農村婦幼的自我保健意識；同時擴大監(jiān)測范圍，提高孕產婦人群孕早期HIV篩查率，盡早發(fā)現陽性者并及時提供母嬰阻斷干預服務，從而最大限度地降低HIV母嬰傳播的概率。

•我市感染HIV的孕產婦主要是通過幾個方面的途徑：婚前醫(yī)學檢查、孕期保健、住院分娩前檢測、產后檢測。我院根據我市這幾個孕產婦感染HIV的途徑來進行綜合干預措施。首先，被HIV感染的婦女，婚前通過咨詢檢測暫緩結婚，而HIV陽性的孕婦，孕期保健時反復進行咨詢及健康教育的指導，給予有關妊娠及艾滋病母嬰傳播的危險信息，知情后自愿選擇妊娠結局。2005～2010年就診本院的59例患者中，19例患者選擇終止妊娠，其中19例實施了人工流產或中、晚孕引產，明顯提高了母嬰傳播的阻斷率。對于要求繼續(xù)妊娠的患者，早期進行產前檢查，并在妊娠第一和第二個孕3月或孕中晚期接受HIV治療專家的評估，為孕婦盡早提供免費抗病毒治療及預防機會性感染的治療，并提供咨詢及孕產期全程保健。要求繼續(xù)妊娠的患者可以通過藥物治療+產科干預+人工喂養(yǎng)等干預手段預防，規(guī)范地實施預防HIV母嬰傳播的綜合措施可將HIV母嬰傳播率降至2%方利文。

目前認為產時感染是經產道通過血液、分泌物、羊水感染新生兒的。目前認為分娩期是艾滋病病毒垂直傳播最危險的時期，在分娩的過程中，胎兒皮黏膜暴露于受病毒污染的母體血液、體液、宮頸分泌物而引起感染。因此剖宮產為目前最佳的分娩方式，而終止妊娠的最佳時間為38周，以防止因發(fā)生胎膜早破等產科因素增加母嬰傳播的機會［6］。值得關注的是HIV感染不是剖宮產的唯一手術指征,需要根據各地的實際情況、醫(yī)療條件以及孕產婦的具體情形來選擇合適的分娩方式，不當的手術操作不僅浪費有限的醫(yī)療資源，還可能因為手術的損傷增加母嬰傳播的風險［７］。從表2中可見實施計劃剖宮產16例，有23例陰道分娩，其中 10例（25.64%）因為臨產才住院，所以選擇陰道分娩。而要求終止妊娠的19例中有6例系孕周大于28周，其原因：①孕晚期才檢測出HIV感染；②因為交通的不方便，沒有及時到醫(yī)院定期產前檢查，雖然發(fā)現HIV陽性，但沒能及時進行早期咨詢；③部分孕婦臨產后才由基層醫(yī)院轉診到我科；④孕產婦發(fā)生了早產情況。由于新生兒隨訪的例數較少，因此對于陰道分娩和剖宮產隊新生兒感染HIV有無差異，研究和分析的意義不大，是今后需要積極關注的問題。因此加強基層醫(yī)療系統(tǒng)對HIV母嬰傳播干預的認識，及早轉診到有條件的醫(yī)院進行早期干預，同時加強對產后的母親和嬰兒進行規(guī)范的隨訪是很重要的。

表2   例HIV陽性孕產婦妊娠結局

產后哺乳傳播主要是通過母乳喂養(yǎng)將艾滋病病毒傳給嬰兒。有研究表明方利文,63%的HIV-1母嬰喂養(yǎng)傳播發(fā)生于分娩后一周內，75%發(fā)生于分娩后6個月內，87%發(fā)生于分娩后12個月內。因此產后實施人工喂養(yǎng)可有效的阻斷母嬰傳播。本院分娩的39例新生兒，100%接受了醫(yī)生的建議進行人工喂養(yǎng)，38例接受服藥咨詢及指導，1例拒絕給新生兒服藥，原因是擔心藥物對新生兒有不良反應（見表3）。

表3  94例HIV陽性孕產婦母嬰服藥情況

對HIV陽性的孕產婦進行母嬰傳播干預措施不但有效地降低了新生兒HIV陽性的發(fā)生率，同時具有很高的社會和經濟效益王臨虹。有效地母嬰傳播阻斷，是對有限資源的有效利用，而且母嬰阻斷的意義遠不止其經濟學效益，其社會效益、政治意義更為重大。因此在全國更大范圍特別是艾滋病高流行地區(qū)加強更規(guī)范的干預措施，提高預防艾滋病母嬰傳播干預措施的覆蓋面和干預質量，對提高母嬰阻斷實施效果尤為重要。

總之，百色市HIV感染孕產婦母嬰傳播綜合干預措施實施方法在本院實施有效，通過對H IV抗體陽性的孕產婦做好圍產期保健,實施綜合性干預措施, 使母血病毒載量顯著降低,可有效降低H IV母嬰垂直傳播的發(fā)生率，值得今后進一步推廣實施，同時也需要在實施過程中不斷完善與規(guī)范，特別是加強隨訪的可行度，以便最大限度地減少HIV母嬰傳播。

參考文獻

［１］ 國務院防治艾滋病工作委員會辦公室，聯(lián)合國艾滋病中國專屬組。中國艾滋病防治聯(lián)合評估報告（2007）［R］。

［２］ 王臨虹； 王愛玲； 方利文； 蘇穗青； 喬亞萍。艾滋病母嬰傳播的流行狀況與預防［J］。中國婦幼保健，2005年03期。

［３］ Kourtis AP,Bulterys M,Nesheim SR,et al.Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant[J].JAMA，2001,285:7.9-712．

［４］ Joseph M ,Mrus MD,Joel Tsevat,et al.Cost-effectiveness of Interventiongs to Reduce Verrical HIV Transmission from Pregnant Women Who Have Not Receivde Prenatal Care[J]. Medical Decision Making,2004,24:30-39.

［５］ 劉利容，劉民．HIV母嬰傳播的研究進展[J].中國艾滋病性病，2007，13（4）：3931.

［６］ 彭瑞宇，王娟麗.昆明市艾滋病母嬰傳播干預效果分析。中國產前診斷雜志（電子版），2010，2（4）.

［７］ 王臨虹，方利文，龔雙燕，等.感染HIV的孕產婦預防艾滋病母嬰傳播服務需求與障礙分析［Ｊ］．中國艾滋病性病，2006.12(1):10-12.

［８］ 王臨虹. 預防艾滋病母嬰傳播[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［９］ 劉學周.實施艾滋病母嬰傳播阻斷的衛(wèi)生經濟學分析[J].醫(yī)學與社會，2008，11（21）：45-46.