三年制臨床醫(yī)學專業(yè)內科“工學結合”教學模式的實踐研究

一、研究的意義
醫(yī)學教育承擔著培養(yǎng)高素質衛(wèi)生人才的重要使命，其根本任務就是要以醫(yī)療衛(wèi)生人才需求為導向，培養(yǎng)和造就一支為社會主義現(xiàn)代化建設服務，具有職業(yè)素質、實踐能力和創(chuàng)新精神的衛(wèi)生人才隊伍，為經濟社會的發(fā)展提供衛(wèi)生人力資源、科技成果和社會服務，促進我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會全面進步。近年來隨著我國教育及衛(wèi)生體制的改革的深化，高等醫(yī)學教育的職能發(fā)生了重大的改變?！督逃啃l(wèi)生部關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號）指出：“農村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，為農村培養(yǎng)、培訓衛(wèi)生人才是醫(yī)學院校的重要任務，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作”。因此，在新的衛(wèi)生政策體系中，衛(wèi)生工作發(fā)展的重心向農村及社區(qū)傾斜，導致社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生單位人才需求快速增長，出現(xiàn)專業(yè)人才缺乏的局面。快速培養(yǎng)出適應基層衛(wèi)生崗位需求的應用型人才，成為醫(yī)藥衛(wèi)生類高等?？平逃透叩嚷殬I(yè)教育（以下簡稱高職高專教育）的工作目標。為此，醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高專教育要積極進行課程體系改革，構建人文社會科學知識、自然科學知識與醫(yī)學知識相結合，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結合的知識、能力、素質協(xié)調發(fā)展的新型課程體系；建立以學生為中心的自主學習模式，確立學生在教學中的主體地位，著力推進教學方法的改革與實踐，加強學生終身學習能力、批判性思維能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。加強學生公共衛(wèi)生和全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)學生基層衛(wèi)生服務能力；堅持基礎理論、基本知識、基本技能教學要求，提倡早期接觸臨床，密切理論與實踐的結合；積極探索在培養(yǎng)過程中有利于學生個性發(fā)展的機制；加強考試和教學評價方法改革，逐步建立科學的考試方法和教學評價制度。
教育部《關于全面提高高等職業(yè)教育教學質量的若干意見》（教高[2006]16號）明確提出高等職業(yè)教育必須牢固樹立以學生就業(yè)為原則，以職業(yè)能力培養(yǎng)為目標的教育思想。結合醫(yī)學教育特點，遵從應用型醫(yī)藥衛(wèi)生類人才培養(yǎng)的規(guī)律，探索基于臨床“醫(yī)、護、技、藥”工作過程，將學習過程與臨床工作過程緊密結合的“工學結合”教學模式，必將成為醫(yī)學高職高專教育人才培養(yǎng)的重要途徑和關鍵舉措。本研究旨在探索三年制普通?？婆R床醫(yī)學專業(yè)內科領域“工學結合”的教學模式，找尋為基層、農村培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才的方法。
二、三年制普通專科臨床醫(yī)學專業(yè)內科領域“工學結合”教育模式的實施
工學結合的人才培養(yǎng)模式是將學習與工作結合在一起的教育模式，有機的促進學校、學生與專業(yè)崗位零距離接觸，使學生在真實職業(yè)環(huán)境中，更加自覺主動地掌握專業(yè)知識和實踐技能，在潛移默化中形成適應社會發(fā)展需要的職業(yè)素養(yǎng)[1]。是一個在高職教育理論指導下，將學習過程與工作過程有機結合起來的人才培養(yǎng)的結構框架和程序，以校企（醫(yī)院）結合為載體，重構課程體系和教學安排，將課堂學習與工作中的學習相互結合，相互滲透，以提高學習的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。在臨床醫(yī)學專業(yè)內科領域的教學研究中，我們主要進行以下探索：
（一）改革課程的設置
三年制普通專科學制短，如果僅僅是本科教育的壓縮版，則學生在短時間內被要求掌握大量的醫(yī)學基礎知識和臨床知識，違背了學習知識的自然規(guī)律，使學生疲于奔命，無所適從，學習效果如走馬觀花，難以有效記憶和掌握必需的學習內容。我們在進行課程改革時，根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)面向農村、基層職業(yè)崗位工作任務的需求，遵循理論知識“必須、夠用”的原則，簡化和重構基礎和臨床課程設置，使學生通過學習，為未來的醫(yī)學專業(yè)實踐和完成崗位任務打下堅實的基礎。在內科領域的實際教學中，我們大膽壓縮課程的理論講授學時，在保證常見病、多發(fā)病的基礎上，大量增加臨床實踐教學內容。各系統(tǒng)疾病授課完成后，立即安排臨床見習和病案分析，由臨床經驗豐富的臨床醫(yī)師擔任授課老師，在臨床案例分析過程中大量穿插復習醫(yī)學基礎知識，匯總、歸納臨床診斷要點、鑒別診斷要點，使學生在反復進行的案例分析中掌握臨床上診治疾病的正確思維方法。臨床診斷思維方式的建立正是臨床醫(yī)學生接觸病人的首要步驟。親自制作、編寫多媒體課件和教材，力求做到形象、生動、條理清晰、重點突出，新教材更方便學生的學習和記憶。 
（二）改革傳統(tǒng)的教學方法
我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教育格式的基本框架仍然是“基礎課—臨床課—生產實習”三段式，它已難以適應當前面向農村基層臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，存在著諸多不足，過分重視學科內容的自身邏輯系統(tǒng)，而忽視了不同學科之間的橫向聯(lián)系；學生所學知識單一，適應面狹窄。偏重理論學習而輕視臨床實踐，教師重視理論知識的傳授而輕視對學生實際操作能力和社會溝通能力的培訓，使學生缺乏動手能力和創(chuàng)新能力，很難適應目前新的醫(yī)療環(huán)境。一旦進入社會，獨立工作能力差，難以完成基層的醫(yī)療保健工作，缺乏職業(yè)競爭力。
在內科教學體系中，我們首先打破原有的課程體系，重點講授基層衛(wèi)生工作急需的醫(yī)學相關知識，同時增加醫(yī)學心理學、公共衛(wèi)生法規(guī)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)等內容，不僅傳授臨床診斷知識，還傳授臨床操作技能，如骨穿、腰穿、心電圖檢查等基本操作方法，傳授醫(yī)患溝通技能，醫(yī)患糾紛防范措施等，培養(yǎng)學生提高醫(yī)療職業(yè)道德素養(yǎng)，并提升實際工作能力。
授課方法上，引進情境教學、案例教學，啟發(fā)式教學等。此外在教學的組織方面，有計劃地進行大班、小班和分組討論，每周末舉辦臨床課專題講座，由附屬醫(yī)院的名醫(yī)名師主講，極大地提高了學生的學習興趣；在授課內容的取舍方面，采用分段、合并和交叉穿插，能直接提高學生的學習興趣和學習效率，從而逐漸培養(yǎng)臨床系學生的各種素質能力，如醫(yī)學想象能力，歸納推理能力、綜合判斷能力、書本知識與臨床工作過程的結合能力等。
通過案例教學，使學習提前置身于真實的臨床工作環(huán)境中，把臨床工作中可能遇到的各種問題，提前平移到課堂教學中，使學生在真實的醫(yī)療環(huán)境中學習醫(yī)學知識，在多個的重復案例教學過程中，掌握分析和解決臨床問題的方法。
（三）實習階段的教學
根據(jù)學生畢業(yè)后將進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療單位工作這一就業(yè)導向，重新設計臨床醫(yī)學專業(yè)內科實習方案，把內科常見病多發(fā)病作為實習重點，要求各系統(tǒng)帶教老師按“學習過程與實際臨床工作過程緊密結合”的原則安排學生實習，并且狠抓臨床基本操作技能的訓練。因為臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)后一兩年內必須要通過國家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，其考試的重點內容，就是要求基層醫(yī)生必須掌握的知識要點，在臨床實習中把它作為重點教學內容，實踐證明，明顯提高了畢業(yè)生執(zhí)業(yè)考試的通過率，相應地提升了學生的職業(yè)能力和就業(yè)競爭力。另外在實習過程中增加了實驗室檢查和部分影像診斷學知識的傳授。因為專科醫(yī)學生學習時間有限，多數(shù)學生這方面相關知識匱乏，而實驗室和診斷儀器的檢查在現(xiàn)代醫(yī)療的診斷中占有重要的比重，要求醫(yī)學生掌握其基本的知識，如心電圖、X線、B超、內窺鏡、CT、磁共振等的基本診斷要點，適應癥、禁忌癥等，這一部分內容也正是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要涉及的內容，也是不少剛畢業(yè)進入基層工作的臨床醫(yī)生感到困惑的。
（四）改革考試、考核方法，保證人才培養(yǎng)質量
衡量高職專業(yè)人才培養(yǎng)質量的根本性指標在于就業(yè)，目前高職教育發(fā)展已經從規(guī)模發(fā)展階段進入內涵發(fā)展階段，因此，對于就業(yè)的衡量也應從簡單的就業(yè)率指標轉向就業(yè)質量指標，應該包括初次就業(yè)率、專業(yè)對口率、初次薪水水平、3至5年內崗位穩(wěn)定率及職位與薪水變動情況等。因此，高職專業(yè)的人才培養(yǎng)模式必須要建立在全面、科學、發(fā)展的質量評價觀的基礎之上[2]。根據(jù)以就業(yè)為導向，以崗位能力要求為依據(jù)的人才培養(yǎng)目標，改革現(xiàn)行的考試、考核方案，實行理論考試與實踐考試相結合。參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，理論考核著重基本知識，基本理論和綜合思考能力的考核，實踐技能考核實行實習前綜合技能考核，實習中每科目完成后出科考核，實習結束再進行綜合技能考核等多種考核方案，確保學生實際工作能力的提升。
（五）組織實施
為指導管理教學，由第一附屬醫(yī)院業(yè)務副院長擔任臨床醫(yī)學系主任，另一副院長、內科主任醫(yī)師擔任內科教研室主任，負責組織、協(xié)調內科教學研究及學生的實習工作。按照基層醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的要求，加強、組建臨床內科“雙師型”教師隊伍，全部授課老師必須達到副主任醫(yī)師以上職稱，實習帶教老師必須是主治醫(yī)師以上人員擔任。另外聘請附屬醫(yī)院及本地區(qū)農村社區(qū)基層醫(yī)療機構中實踐經驗豐富的知名專家及基層醫(yī)院院長參與審訂教材、教學計劃和制訂考試方案。實力雄厚的雙師型教師隊伍是工學結合教學模式實施的基礎，能保證在不同教學環(huán)境中使學生始終處于臨床實境。

參考文獻：
1.高鳳蘭.宋國華.王福青.臨床醫(yī)學專業(yè)工學結合“1+2”人才培養(yǎng)模式的建立與實踐[J].教育與職業(yè),2009（3）：112.
2 .姚奇富.基于“工學結合" 的高職人才培養(yǎng)模式改革難題及其破解[J].浙江工商職業(yè)技術學院學報,2008,7（4）：51.
作者簡介：李書?。?1965—），男，本科學歷，河南省南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院內科副主任醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)療及臨床教學工作。