醫(yī)院績(jī)效考核管理的運(yùn)用與對(duì)策

摘要：醫(yī)院績(jī)效管理是針對(duì)提升醫(yī)院管理水平，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)分解到各個(gè)業(yè)務(wù)單元，進(jìn)而分解到每個(gè)人，配套實(shí)施績(jī)效工資制，從而對(duì)每個(gè)員工的績(jī)效進(jìn)行管理、改進(jìn)和提高，同時(shí)也使醫(yī)院的整體績(jī)效得到提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的有效管理工具。  績(jī)效考核與評(píng)價(jià)作為科學(xué)管理的有效手段之一，是醫(yī)院管理中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在制定績(jī)效考核指標(biāo)體系時(shí)，指標(biāo)的選擇、指標(biāo)權(quán)重的確定、指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是決定指標(biāo)體系是否科學(xué)、可行的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公正透明地推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核促進(jìn)醫(yī)院整體水平提高，更好地適應(yīng)政府對(duì)衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范管理的要求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院； 績(jī)效考核；管理；運(yùn)用與對(duì)策

公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，所有的政策最終都要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)和實(shí)現(xiàn)。加快建立良好的醫(yī)院管理體制，包括建立績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，可以使有效的政策更好更快地傳導(dǎo)給百姓。近年來(lái)，各地各級(jí)醫(yī)院普遍推行績(jī)效管理，取得了較好的效果，但也反映出一些問題。本文根據(jù)本地醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)際，就其存在的主要問題與應(yīng)對(duì)措施淺議如下。

1 主要問題

1.1 績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)問題

績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)，關(guān)系到考核結(jié)果和工資兌現(xiàn)，關(guān)系到員工的積極性和病人的利益。在考核指標(biāo)設(shè)置中注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)是一個(gè)帶有普遍性的問題。如果經(jīng)濟(jì)指標(biāo)過重了，客觀上誘導(dǎo)了過度消費(fèi)，與醫(yī)改的目標(biāo)相違背。如果激勵(lì)不足，績(jī)效工資沒有合理地拉開檔次，大家對(duì)績(jī)效工資不在乎。還有，醫(yī)院各部門之間，不同職位之間的利益沖突如不能得到有效平衡將成為改革的阻力。

1.2 工作量考核問題

作為公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制重要組成部分的職工績(jī)效工資改革，必須以工作量考核為主來(lái)確定績(jī)效工資的總額，但如何統(tǒng)計(jì)很難，考核的工作量很大。如何進(jìn)行崗位考核，是一個(gè)全新的課題，目前缺少工作職責(zé)即崗位說明書，績(jī)效工資與工作量掛鉤的難點(diǎn)是對(duì)每項(xiàng)服務(wù)確定合適的價(jià)值。有的在工作量考核中過于簡(jiǎn)單化，干脆以業(yè)務(wù)收入為主來(lái)衡量工作量，起了誤導(dǎo)的作用。

1.3 成本控制和醫(yī)療費(fèi)用控制問題

實(shí)施崗位績(jī)效工資關(guān)系到成本核算。醫(yī)院已進(jìn)入成本控制時(shí)代，但如何規(guī)范醫(yī)院的成本控制，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院目前實(shí)施的全成本核算內(nèi)容不全，缺少人力成本和決策成本，只關(guān)注消耗成本。醫(yī)療費(fèi)用的控制也是一個(gè)難題。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的主要原因就是藥品濫用及藥品價(jià)格失控，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“虛高定價(jià)”成為醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的主要因素。醫(yī)院績(jī)效工資改革必然引起醫(yī)生收入和行為方式的變化，其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響是多方面的，還存在一定的不確定性?！伴_大方、重復(fù)檢查”的弊端很難克服，先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的配備和使用是醫(yī)院發(fā)展的必然，醫(yī)療費(fèi)用的控制相當(dāng)困難。

1.4 補(bǔ)償機(jī)制問題

目前我國(guó)的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是國(guó)家投資和管理的，然而過去較長(zhǎng)時(shí)間政府對(duì)醫(yī)院的投入比例處于下降的趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不合理，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值被低估，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例不合理。在新醫(yī)改的推動(dòng)下，績(jī)效工資改革的推行，必然對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)生收入產(chǎn)生重大影響。

2 對(duì)策思考

2.1 績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)置要科學(xué)合理、突出重點(diǎn)

在績(jī)效考核過程中，指標(biāo)設(shè)計(jì)和權(quán)重分配是否科學(xué)合理至關(guān)重要。一是突出關(guān)鍵性指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)綜合服務(wù)效率指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益和經(jīng)濟(jì)效果指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，并把服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)作為關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，可促使各診療、護(hù)理組間采取各種措施以爭(zhēng)取病人的信任與滿意，促使員工自覺遵守各項(xiàng)醫(yī)療制度規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度，積極主動(dòng)改善與病人的關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量，使績(jī)效工資的激勵(lì)作用明顯增強(qiáng)。二是既要講效率又要兼顧公平。新的績(jī)效分配在提高醫(yī)生收入的同時(shí)還能拉開員工之間的差距，工資多少取決于自己付出的努力和業(yè)績(jī)。但是，醫(yī)院各部門之間，不同職位之間的工作量和技術(shù)含量千差萬(wàn)別，如果激勵(lì)偏頗，其結(jié)果是，能賺錢的科室就風(fēng)光無(wú)限，不能賺錢的就只能忍氣吞聲，醫(yī)務(wù)人員的心理行為也會(huì)因此扭曲，往往就會(huì)忽視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度差。因此要在政策指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際情況，逐步完善績(jī)效考核機(jī)制，才能保證績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.2 不能單純以收入來(lái)衡量工作量

醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與工作量有關(guān)，但綜合性醫(yī)院的收入與工作量差異很大，因此不能單純用收入來(lái)衡量工作量，不能單純用收入來(lái)考核績(jī)效工資。在考核中不僅要算工作量，還要對(duì)工作量進(jìn)行詳細(xì)分類，如區(qū)分不同手術(shù)類別，花心思去計(jì)算醫(yī)療服務(wù)每一道工序的平均時(shí)間。

2.3 醫(yī)院要由“效益中心”向“成本中心”轉(zhuǎn)變

醫(yī)生收入直接影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)生的供給誘導(dǎo)需求和職業(yè)行為也會(huì)間接地影響醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)效率的提高，能促使醫(yī)療成本的降低，使醫(yī)院由“效益中心”向“成本中心”轉(zhuǎn)變?？?jī)效工資的目標(biāo)是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)內(nèi)部公平，結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員的收入和滿意度高了，但是道德風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)見和避免的，成本控制和醫(yī)療費(fèi)用控制的期望是否能真正實(shí)現(xiàn)還有待于其他配套措施的同步推行。

2.4“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制必須要退出舞臺(tái)

公立醫(yī)院的改革首先要在補(bǔ)償機(jī)制方面到位才能順利開展。從績(jī)效工資改革的內(nèi)容來(lái)看，應(yīng)當(dāng)明確改革的經(jīng)費(fèi)由地方財(cái)政保障，從而為改變醫(yī)院的盈利模式提供了可能。要恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，控制醫(yī)療費(fèi)用，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制必須要退出舞臺(tái)。政府是改革的主導(dǎo)者，在加大投入的同時(shí)，還要注重投入機(jī)制的同步轉(zhuǎn)變，提高投入效率，最終才能切斷醫(yī)療費(fèi)用上漲的源頭，有利于降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓老百姓真正受益。

作為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，研究和探討國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員的勞務(wù)價(jià)值及合理的分配制度，對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率、進(jìn)行合理的成本核算和定價(jià)、理順醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)償機(jī)制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與藥品收支逐步剝離、控制醫(yī)療費(fèi)用適度增長(zhǎng)、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。

醫(yī)院績(jī)效考核的目的在于通過合理的績(jī)效評(píng)價(jià)與考核手段發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的激勵(lì)作用和導(dǎo)向作用，如何將更科學(xué)的考核體系和良性競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)機(jī)制融入到科室單元間的評(píng)價(jià)比較之中，科室單元內(nèi)部又如何以科學(xué)公正的績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)每位人才的價(jià)值和貢獻(xiàn)，是目前迫切需要研究與探討的重要課題。    
   公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資制度,是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的有效方法。在這次國(guó)家醫(yī)改方案中也明確提出:合理確定醫(yī)務(wù)人員待遇水平,完善人員績(jī)效考核制度,實(shí)行崗位績(jī)效工資制度,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作特點(diǎn),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。這已明確了公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資的必要性。縱觀區(qū)內(nèi)各醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資的方案,都已見效,而且各有所長(zhǎng)。我院做為疆內(nèi)一所縣級(jí)綜合醫(yī)院, 在制定績(jī)效工資分配方案的同時(shí),吸取兄弟醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn),又根據(jù)本院的實(shí)際特點(diǎn),區(qū)域民族分布特色, 制定了與此相適應(yīng)的績(jī)效工資分配方案,促進(jìn)了醫(yī)院整體水平的提高。

一、績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)要與時(shí)俱進(jìn)因?yàn)閷?shí)施的績(jī)效工資分配方案,要根據(jù)新時(shí)期國(guó)家政策的要求,既不同于過去的獎(jiǎng)金分配,又不同于勞務(wù)分配,而是以成本核算為基礎(chǔ),兼顧對(duì)質(zhì)量控制考核指標(biāo)的全部情況。醫(yī)院發(fā)放績(jī)效工資要體現(xiàn)多勞多得的原則。隨著醫(yī)院的發(fā)展,病人的增加,醫(yī)護(hù)人員的工作量增加,效率提高,績(jī)效工資的總量也在不斷增加,我們沒有對(duì)全院績(jī)效工資總量進(jìn)行控制,如果把員工的績(jī)效工資加以控制的話,就意味著大家效益再提高,績(jī)效工資的收入也無(wú)增加,這樣極大地挫傷了員工的積極性,所以績(jī)效工資的總量是上不封頂,下不保底,它是與工作量掛鉤的比例數(shù),這樣工作量增加,績(jī)效工資也增加,而且控制在醫(yī)院發(fā)展的整體范圍內(nèi)。縣市級(jí)醫(yī)院不同于疆內(nèi)的“三級(jí)”大醫(yī)院,存在著很多遺留問題,各科室情況差異較大,發(fā)展不平衡,技術(shù)水平,人員素質(zhì)參差不齊,考核方案的制定不能一刀切,同時(shí)這級(jí)醫(yī)院所遇到的是病人短缺,區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)非常激烈,加之社會(huì)上患者及家屬對(duì)該院的信任度等等一系列因素,在制定醫(yī)院績(jī)效考核方案時(shí),應(yīng)統(tǒng)籌考慮,循序漸進(jìn),否則, 欲速則不達(dá)。績(jī)效工資總量的控制主要是加強(qiáng)科室的考核內(nèi)容和約束指標(biāo),以考核的總量增加,而不減少績(jī)效工資的總量,這樣,增加了院科二級(jí)負(fù)責(zé)制,同時(shí)也增加了科室的整體水平,提高院科二級(jí)綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力。

二、績(jī)效工資水平與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)以上我們已經(jīng)對(duì)績(jī)效工資的總量不加以封頂, 這是我們總體原則,我們目前實(shí)行的績(jī)效工資基本由三大組成;質(zhì)量控制貫穿始終。1·成本核算:摸清家底,有院科二級(jí)理清科室的固定資產(chǎn),按照國(guó)家規(guī)定崗位,配齊醫(yī)護(hù)人員,所有費(fèi)用由科室負(fù)擔(dān)。最后,該科室該月所產(chǎn)生的支出,如水、電、房屋折舊、醫(yī)療支出、總務(wù)支出、辦公支出等。把這些成本計(jì)入科室后,做到院科二級(jí)賬目明白。2·特殊服務(wù)收入:把手術(shù)醫(yī)生的站臺(tái)超時(shí),門診醫(yī)生綠色通道等特殊服務(wù)納入績(jī)效工資。3·超勞務(wù)提出:按照規(guī)定要求住院平均日,床位使用率,周轉(zhuǎn)次數(shù)等考核要求,鼓勵(lì)科室多收病人,加速周轉(zhuǎn),對(duì)于多收病人,走出床位數(shù)規(guī)定,提成一定比例作為績(jī)效工資,充分調(diào)動(dòng)大家工作積極性,每個(gè)員工的績(jī)效工資隨著工作量的增加,也想應(yīng)得到提高。

三、績(jī)效工資是醫(yī)院科技發(fā)展的動(dòng)力實(shí)際績(jī)效工資是我們推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的手段,并非最終目的。我們采取的一切措施,其最終目的,就是促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高,服務(wù)態(tài)度的改善,服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變。在績(jī)效考核的分值中,開展和引進(jìn)新技術(shù),占有較大的比例。鼓勵(lì)審批市、州、自治區(qū)級(jí)科技成果評(píng)審,使科研水平上檔次,其正體現(xiàn)科技興院,促進(jìn)醫(yī)院整體實(shí)力提高。以績(jī)效工資為杠桿,充分調(diào)動(dòng)全院每位員工學(xué)技術(shù),推廣應(yīng)用新技術(shù)的氛圍。

四、績(jī)效工資的合理分配是激勵(lì)工作創(chuàng)新主動(dòng)性不可缺少的制定醫(yī)院每個(gè)崗位的考核內(nèi)容,增強(qiáng)每位員工工作的創(chuàng)新主動(dòng)性,充分體現(xiàn)按勞取酬的分配方針,徹底改變由過去等、叫、推病號(hào),到主動(dòng)服務(wù)病員,溝通醫(yī)患關(guān)系,按每位員工做的具體工作計(jì)件評(píng)分,使計(jì)件工作量在績(jī)效中體現(xiàn),把考核單位確定到每個(gè)人、每個(gè)小組、每個(gè)科室責(zé)任到人,根據(jù)每個(gè)員工、小組、科室工作量的輕重,風(fēng)險(xiǎn)的大小,確定績(jī)效工資,體現(xiàn)了個(gè)人、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,同時(shí)杜絕了個(gè)人突出,而團(tuán)隊(duì)實(shí)力下降的現(xiàn)象,由于績(jī)效工資的作用發(fā)揮得體,醫(yī)、護(hù)、技、后勤,行政所有員工的積極性有了明顯的提高,服務(wù)理念得到更新,全院各行每個(gè)人都得動(dòng)起來(lái),一切為了病員的診治, 康復(fù),為了醫(yī)院的發(fā)展,不懈工作。

五、加強(qiáng)監(jiān)督約束機(jī)制考核方案的制定,績(jī)效工資的發(fā)放,使醫(yī)院的各項(xiàng)工作有了明顯的發(fā)展,大家的工作積極性、主動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)起來(lái),但是遇到很多新問題,這就要求我們加強(qiáng)監(jiān)督約束機(jī)制,對(duì)有可能誘發(fā)過度消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo):藥品處方,檢查單等,不直接與績(jī)效工資掛鉤,對(duì)那些直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目,在約束的條件下,可以直接或通過量化后與績(jī)效工資掛鉤。開單提成實(shí)質(zhì)是計(jì)件工資,有很強(qiáng)的激勵(lì)作用,在醫(yī)院運(yùn)用不當(dāng),很容易誘發(fā)過度檢查,過度用藥和過度治療,因此,開單提成是明令禁止的。醫(yī)院檢查部門不直接開單收費(fèi),不容易出現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)。總之,績(jī)效工資的發(fā)放、考核,從設(shè)計(jì)到指標(biāo)的試行,在哪一個(gè)地區(qū)都沒有一個(gè)固定的模式,都在不斷的摸索、改進(jìn)和完善,但總體方針是不能違背財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定,衛(wèi)生有關(guān)條例和規(guī)定,在改策的允許范圍內(nèi)得以實(shí)行的,我院實(shí)行近3年,也在不斷的改進(jìn),借鑒和進(jìn)一步完善。

綜上所述，臨床醫(yī)療工作是包含了風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任心、技能等多方面因素的職業(yè)，其復(fù)雜性和特殊性決定了我們必須講究現(xiàn)實(shí)，通過科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)與考核體系架構(gòu)起工作過程中原因與結(jié)果之間的橋梁，以求對(duì)臨床工作質(zhì)量與效益實(shí)行客觀公正的評(píng)價(jià)。將科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)與考核指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)院臨床科室薪酬分配中的管理方法是十分必要的。在人事制度改革同步進(jìn)行的前提下，通過績(jī)效考核實(shí)行按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬的分配辦法，將受聘人員的工資與獎(jiǎng)金收入與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)以及成果轉(zhuǎn)化中產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，積極進(jìn)行按技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素分配的探索，不但在宏觀上充分體現(xiàn)了按勞分配，兼顧公平的原則，微觀上也遵循了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)平等競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律，對(duì)于調(diào)動(dòng)職工積極性，創(chuàng)造外延最佳的社會(huì)效益和內(nèi)部管理效益無(wú)疑具有重大的社會(huì)意義。

參考文獻(xiàn)：
1  張華宇.建立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系及其方法學(xué)研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)院管理，2004；24(3):52.
2  金新政，籍國(guó)章.醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理績(jī)效考核方法的研究.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2004；1(3):258.
3  翁永才，張啟華，嚴(yán)敏華，等.醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及考核研究.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004